Τι είναι το σύνδρομο θωρακικής εξόδου;

Σύνδρομο θωρακικής εξόδου (ΣΘΕ) είναι η παρουσία συμπτωμάτων στο χέρι και το βραχίονα που οφείλονται στην πίεση των νεύρων ή των αγγείων έναντι της στενής αυτής ανατομικής περιοχής (θωρακική έξοδος). Το ανατομικό στοιχείο της θωρακικής εξόδου κάθε ανθρώπου είναι ένας μικρός χώρος ακριβώς πίσω και κάτω από την κλείδα μας. Τα αγγεία και τα νεύρα που κατανέμονται στο χέρι μας διέρχονται από αυτόν το χώρο (Εικόνα 1). 

Εικόνα 1. Ανατομία θωρακικής εξόδου

Υπάρχουν τρεις τύποι Συνδρόμου Θωρακικής Εξόδου (ΣΘΕ), αναλόγως της ανατομικής δομής που συμπιέζεται (νεύρο, φλέβα, ή αρτηρία).

• Το 95% των περιπτώσεων ΣΘΕ οφείλονται σε συμπίεση των νεύρων (βραχιόνιο πλέγμα) και ονομάζεται νευρογενές ΣΘΕ.
• 3-4 % οφείλεται σε απόφραξη ή θρόμβωση της κύριας φλέβας στο βραχίονα (υποκλείδιος φλέβα) και ονομάζεται φλεβικό ΣΘΕ.
• Ο τρίτος τύπος, αρτηριακό ΣΘΕ, οφείλεται σε πίεση στην αρτηρία που οδηγεί προς το βραχίονα (υποκλείδιος αρτηρία) και είναι ο σπανιότερος, συμβαίνει σε 1-2% των περιπτώσεων.

Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις αρτηριακού ΣΘΕ συνδέονται με υπεράριθμη πλευρά (αυχενική πλευρά) ή μια ανώμαλη μορφολογία της πρώτης πλευράς.

Ποιοι παρουσιάζουν σύνδρομο θωρακικής εξόδου;

Το ΣΘΕ προσβάλει ανθρώπους όλων των ηλικιών και των δύο φύλων. Παρατηρείτε πιο συχνά μεταξύ αθλητών που συμμετέχουν σε αθλήματα που απαιτούν συχνές και επαναλαμβανόμενες κινήσεις του ώμου και του χεριού (κυρίως του βραχίονα), όπως το μπάσκετ, το βόλεϊ, η κολύμβηση και άλλα σπορ. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει πως το ΣΘΕ είναι πιο συχνό στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, και ειδικά μεταξύ ατόμων με φτωχή μυϊκή ανάπτυξη, κακή στάση σώματος ή και τα δύο.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Τα συνήθη συμπτώματα εξαρτώνται από ποια δομή συμπιέζεται. Σε νευρογενές ΣΘΕ, τα συμπτώματα είναι πόνος, μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, και / ή αδυναμία στο χέρι. Επιπλέον, συνηθισμένο είναι το αίσθημα κόπωσης στο χέρι σας, το οποίο επιδεινώνεται κατά την εργασία με τα χέρια ψηλά (πάνω από το κεφάλι σας). Συχνά επίσης συμπτώματα είναι ο πόνος στον αυχένα και κεφαλαλγία στο πίσω μέρος του κεφαλιού σας. Ένα άλλο συχνό φαινόμενο είναι ο πόνος που ξεκινά από τον ώμο σας και «τρέχει» προς τα κάτω όλο το μήκος του χεριού σας, καθώς και πόνο στις άκρες των δακτύλων σας. Δυστυχώς, τα συμπτώματα του νευρογενούς ΣΘΕ μπορεί να είναι ασαφή και μη ειδικά.

Το φλεβικό ΣΘΕ εμφανίζεται με οίδημα (πρήξιμο) στο σύνολο του χεριού σας, πόνο και σκουρόχρωμες κηλίδες.

Το αρτηριακό ΣΘΕ παρουσιάζεται με πόνο, ψυχρότητα και ωχρότητα του χεριού. Επίσης, μπορεί να εμφανίζονται κράμπες κατά τη χρήση του βραχίονα σε διάφορες δραστηριότητες.

Τι προκαλεί το σύνδρομο θωρακικής εξόδου;

Στο νευρογενές ΣΘΕ η πιο συχνή αιτία είναι ο τραυματισμός του αυχένα. Άλλα κοινά αίτια είναι η ολίσθηση και πτώση σε δάπεδο ή πάγο και οι επαναλαμβανόμενες μικρές συνδεσμικές κακώσεις κατά την εργασία (π.χ χρήση πληκτρολογίου). Τα συμπτώματα οφείλονται στο σχηματισμό ουλώδους ιστού στους μυς του αυχένα που ονομάζονται σκαληνοί.

Το φλεβικό ΣΘΕ οφείλεται συνήθως στην εντατική χρήση του βραχίονα και του ώμου. Η υποκείμενη αιτία είναι η συγγενής στένωση του χώρου (θωρακική έξοδος), διαμέσου του οποίου η κύρια φλέβα του βραχίονα (υποκλείδια φλέβα) διέρχεται από την περιοχή του ώμου προς την καρδιά.

Το αρτηριακό ΣΘΕ προκαλείται από στένωση της κύριας αρτηρίας του βραχίονα (υποκλείδια αρτηρία), η οποία πάντοτε είναι απότοκος μιας συγγενούς υπεράριθμης πλευράς (αυχενική πλευρά), ή απότοκος μιας ανώμαλης πρώτης πλευράς. Η πίεση και στένωση της αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει ή σε διεύρυνση αυτής, ακριβώς μετά ​​τη στένωση, σχηματίζοντας ένα ανεύρυσμα, και θρόμβο στο τοίχωμα του ανευρύσματος ή η αρτηρία μπορεί να παραμείνει στενωμένη και να σχηματιστεί θρόμβος στο εσωτερικό της ακριβώς μετά τη στένωση. Ο κίνδυνος είναι ότι τμήμα του θρόμβου (ονομάζεται έμβολο) μπορεί να αποσπαστεί και με τη ροή του αίματος και να φτάσει στις μικρές αρτηρίες του χεριού μπλοκάροντας την κυκλοφορία στο χέρι σας. Όταν συμβεί αυτό, το χέρι γίνεται κρύο, μουδιάζει, πονά, αποχρωματίζεται και είστε σε κίνδυνο να το χάσετε. Χρήζει άμεση αντιμετώπιση για την αποκατάσταση της κυκλοφορίας στο χέρι.

Πώς διαγιγνώσκεται το σύνδρομο θωρακικής εξόδου;

Η σωστή διάγνωση αποτελεί το πιο σημαντικό βήμα στο ΣΘΕ. Οι εξειδικευμένοι γιατροί που αντιμετωπίζουν αυτή την κατάσταση είναι οι Αγγειοχειρουργοί και οι Θωρακοχειρουργοί.

Για να διαγνώσει την κατάστασή σας, ο γιατρός σας θα εκτελέσει μια πλήρη φυσική εξέταση και θα εξετάσει τα αποτελέσματα πιθανών προηγούμενων διαγνωστικών εξετάσεων που έχετε κάνει.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να συνιστάται ενδελεχής αξιολόγηση από εξειδικευμένο νευρολόγο ή νευροχειρουργό για να αποκλειστούν παθήσεις της αυχενικής μοίρας, της σπονδυλικής στήλης ή άλλες νευρολογικές καταστάσεις που μπορεί να μιμούνται ή να προκαλούν τα συμπτώματα του ΣΘΕ.

Πρόσθετες εξετάσεις που πιθανόν να χρειαστεί να κάνετε για τη διάγνωση του ΣΘΕ περιλαμβάνουν:

• Μελέτες αγωγιμότητας νεύρων (για την αξιολόγηση της λειτουργίας κινητικότητας και αισθητικότητας των νεύρων).
• Υπερηχογραφική μελέτη των αρτηριών και των φλεβών (triplex).
• Ακτινογραφία θώρακος για να αποκλείσει τις ανωμαλίες αυχενικών πλευρών (π.χ υπεράριθμη πρώτη πλευρά).
• Οι ακτινογραφίες της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης για να αποκλείσουν ανωμαλίες αυτής.
• Απεικόνιση με αξονική τομογραφία (CT) και απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία (MRI) του θώρακα.
• Αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης για να αποκλείσει τη συμπίεση νεύρων από π.χ κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, η οποία μπορεί να μιμείται το σύνδρομο νευρογενούς ΣΘΕ.
• Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) για την απεικόνιση των αγγείων (αρτηριών και φλεβών).
• Ψηφιακή αρτηριογρφία / φλεβογραφία.
• Αιματολογικές εξετάσεις.

Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου είναι σοβαρό;

Αν και πολλές περιπτώσεις ΣΘΕ δεν μπορούν να αποφευχθούν, η κατάσταση είναι διαχειρίσιμη/θεραπεύσιμη. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, το ΣΘΕ μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές, όπως:

• Μόνιμο πρήξιμο των βραχιόνων και πόνος (ειδικά σε ασθενείς με φλεβικό ΣΘΕ)
• Ισχαιμικό έλκος των δακτύλων (ανοιχτή επώδυνη πληγή που προκαλείται από μειωμένη ροή αίματος)
• Γάγγραινα άνω άκρου (ο θάνατος του ιστού του σώματος, που προκαλείται από διακοπή της ροής αίματος στον ιστό).
• Σχηματισμό θρόμβου στο αίμα σας.
• Πνευμονική εμβολή.
• Νευρογενείς επιπλοκές, όπως μόνιμη βλάβη των νεύρων.

Πώς αντιμετωπίζεται το σύνδρομο της θωρακικής εξόδου;

Η έγκαιρη ταυτοποίηση του ΣΘΕ μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της επιτυχίας της θεραπείας. Οι θεραπείες για το ΣΘΕ ποικίλλουν, ανάλογα με τον τύπο και τα συμπτώματά που έχετε. Ο στόχος της θεραπείας είναι να μειωθούν τα συμπτώματα και ο πόνος. Ο γιατρός θα σας προτείνει τις πιθανές θεραπείες που είναι κατάλληλες για εσάς και θα σας εξηγήσει λεπτομερώς σχετικά με τα πιθανά οφέλη, τους κινδύνους και τις παρενέργειες των επιλογών θεραπείας σας.

Θεραπεία νευρογενούς συνδρόμου θωρακικής εξόδου

Φυσικοθεραπεία: Η πιο συχνή αρχική θεραπεία για νευρογενές ΣΘΕ είναι η φυσικοθεραπεία. Με αυτή αυξάνεται το εύρος κίνησης του αυχένα και των ώμων, ενισχύονται οι μύεςς και προάγεται η καλύτερη στάση του σώματος. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από φυσικοθεραπεία.

Φάρμακα: Παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη και μυοχαλαρωτικά φάρμακα μπορεί να κριθούν από το γιατρό σας απαραίτητα για περαιτέρω ανακούφιση από τον πόνο.

Χειρουργική επέμβαση: Σε ορισμένες περιπτώσεις συνέχισης των συμπτωμάτων παρά τη βέλτιστη φυσικοθεραπεία, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία του νευρογενούς ΣΘΕ.

Θεραπεία του φλεβικού συνδρόμου θωρακικής εξόδου

Για να μειωθεί ο κίνδυνος σχηματισμού θρόμβων στο αίμα και πνευμονικής εμβολής, η θεραπεία του φλεβικού ΣΘΕ μπορεί να περιλαμβάνει θρομβολυτικά (διαλύουν το θρόμβο), αντιπηκτικά (αποτρέπουν το σχηματισμό θρόμβου στο αίμα) φάρμακα και χειρουργική επέμβαση. Σε πολλές περιπτώσεις φλεβικού ΣΘΕ, ο ασθενής θα υποβληθεί σε θεραπεία με θρομβολυτικά φάρμακα και θα συνεχίσει θεραπεία με αντιπηκτική αγωγή πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Θρομβόλυση: Τα θρομβολυτικά φάρμακα χορηγούνται για τη διάλυση των θρόμβων αίματος. Αυτός ο τύπος φαρμάκου χορηγείται στον ασθενή πάντα ενδονοσοκομειακά, ώστε να μπορεί να παρακολουθείται στενά. Το φάρμακο μπορεί να εγχυθεί απευθείας στη φλέβα μέσω του φλεβοκαθετήρα, μέσω του οποίου μας χορηγούν τον ορό ή να χορηγηθεί μέσω ενός ειδικού αγγειογραφικού καθετήρα (ενός μακρινού λεπτού σωλήνα), ο οποίος οδηγείται μέσω της φλέβας στην περιοχή όπου βρίσκεται ο θρόμβος αίματος και μέσω αυτού το φάρμακο χορηγείται απευθείας στο θρόμβο. Ο θρόμβος διαλύεται συνήθως σε μερικές ώρες έως λίγες μέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η στενεμένη περιοχή της φλέβας θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με αγγειοπλαστική (διάνοιξη της φλέβας χρησιμοποιώντας ένα μπαλόνι) για να προληφθεί ο σχηματισμός περισσότερων θρόμβων. Μετά την αποτελεσματική θεραπεία / διάλυση του θρόμβου στη φλέβα, συχνά συνιστάται η χειρουργική επέμβαση για την διόρθωση του εκλιτικού αιτίου (πχ. λύση των συμφύσεων ή διατομή των σκαλινών μυών).

Τα αντιπηκτικά φάρμακα μειώνουν την ικανότητα του αίματος να πήξει και συνάμα να αποφευχθεί ο σχηματισμός περισσότερων θρόμβων. Επιπλέον, περιλαμβάνουν τη βαρφαρίνη (Coumadin), την ηπαρίνη και την ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Θα λάβετε κατευθυντήριες πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο λήψης του αντιπηκτικού φαρμάκου που σας έχει συνταγογραφηθεί καθώς και τι πρέπει να προσέχετε/αποφεύγετε.

Θεραπεία του αρτηριακού συνδρόμου θωρακικής εξόδου

Χειρουργική: Οι ασθενείς με αρτηριακό ΣΘΕ συχνά χρειάζονται χειρουργική θεραπεία. Χειρουργική επέμβαση μπορεί να γίνει για να αφαιρέσετε την πρώτη πλευρά και να δημιουργήσετε περισσότερο χώρο για τα αγγεία και τα νεύρα. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση οποιονδήποτε δομικών προβλημάτων της αρτηρίας.

Τα θρομβολυτικά φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν πριν από τη χειρουργική επέμβαση, εάν είναι απαραίτητο, για τη διάλυση των θρόμβων αίματος. Όπως αναφέρεται και στο φλεβικό ΣΘΕ, αυτός ο τύπος φαρμάκου χορηγείται στον ασθενή πάντα ενδονοσοκομειακά, ώστε να μπορεί να παρακολουθείται στενά. Επίσης, μπορεί να εγχυθεί απευθείας στην αρτηρία ή να χορηγηθεί μέσω ενός ειδικού καθετήρα (ένας μακρινός λεπτός σωλήνας), ο οποίος οδηγείται μέσω της αρτηρίας στην περιοχή όπου βρίσκεται ο θρόμβος αίματος και το φάρμακο εγχέεται μέσω του καθετήρα απευθείας στον θρόμβο. Ο θρόμβος διαλύεται συνήθως σε μερικές ώρες έως λίγες μέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η στενή περιοχή της αρτηρίας θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με αγγειοπλαστική (ανοίγοντας την αρτηρία χρησιμοποιώντας ένα μπαλόνι) για να αποφευχθεί η περεταίρω δημιουργία θρόμβων.

Πότε απαιτείται χειρουργική επέμβαση;

Παρόλο που μόνο το 10 έως 20% των ασθενών με ΣΘΕ χρειάζονται χειρουργική θεραπεία, οι περισσότεροι ασθενείς με φλεβικό ή αρτηριακό ΣΘΕ θα προβούν σε επέμβαση.

Η χειρουργική επέμβαση για φλεβικό και αρτηριακό ΣΘΕ είναι πολύ αποτελεσματική. Μεταξύ των ασθενών με φλεβικό ΣΘΕ, η χειρουργική επέμβαση διορθώνει τα συμπτώματα σε ποσοστό 90 έως 95% των περιπτώσεων. Επίσης η επιλεκτική χειρουργική επέμβαση καταργεί τα συμπτώματα σε περισσότερο από το 95% των ασθενών με αρτηριακό ΣΘΕ.

Αντιθέτως μικρό ποσοστό ασθενών με νευρογενές ΣΘΕ θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση. Ο πρωταρχικός στόχος της χειρουργικής επέμβασης σε αυτούς τους ασθενείς είναι η απομάκρυνση της πηγής συμπίεσης στα νεύρα του νωτιαίου μυελού που διεγείρουν το βραχίονα, το αντιβράχιο και το χέρι (βραχιόνιο πλέγμα). Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως με την αφαίρεση της πρώτης πλευράς, ανώμαλων καταφύσεων μυών ή ινωδών ταινιών. Εάν υπάρχει μια επιπλέον πλευρά που προκαλεί συμπίεση, μπορεί επίσης να αφαιρεθεί ("χειρουργική αποσυμπίεσης").

Χειρουργικοί κίνδυνοι

Ένας σημαντικός κίνδυνος είναι η αποτυχία απόκρισης στη χειρουργική επέμβαση. Σε έμπειρα κέντρα, περίπου το 50 έως 70% των ασθενών θα έχουν βελτίωση στα συμπτώματά τους μετά από χειρουργική επέμβαση αποσυμπίεσης. Για το λόγο αυτό, η χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία νευρογενών ΣΘΕ πραγματοποιείται αποκλειστικά για εκείνους τους ασθενείς που παραμένουν καταβεβλημένοι, παρά την κατάλληλη συντηρητική θεραπεία (φυσικοθεραπεία και αναλγητική αγωγή).

Άλλες επιπλοκές είναι σπάνιες, συμβαίνουν μόνο σε 2 έως 3 τοις εκατό των περιπτώσεων, αλλά περιλαμβάνουν: τραυματισμό νεύρων, αιμορραγία, πνευμοθώρακας, λεμφόρροια.

Διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, θα παραμείνετε στο νοσοκομείο για μία με δύο νύχτες. Κατά τη διάρκεια της ανάρρωσής σας, θα ξεκινήσετε τη φυσικοθεραπεία για να κερδίσετε τη λειτουργικότητα του άνω άκρου και να ελαχιστοποιήσετε τον πόνο και την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων.

Ο εξειδικευμένος Αγγειοχειρουργός είναι ο καταλληλότερος γιατρός για την αντιμετώπιση των κυρίως χειρουργικών ΣΘΕ (φλεβικών και αρτηριακών).